Должность главного врача  в Риддере (Лениногорске) не оставляла мне свободного и беззаботного времени, но я почти никогда не сталкивался с ситуацией, которой не понимал или не мог решить. Состояние Старика беспокоило меня главным образом поэтому. Было явное расхождение между вполне хорошим физическим состоянием и совокупностью изменений в лабораторных анализах по сравнению с нормой. Это расхождение меня занимало, оно требовало дополнительного продумывания и анализа возможных вариантов. Много лет спустя лучший из известных мне кардиологов, работая с группой специалистов в области информатики над проблемой постановки компьютерного диагноза, сказал мне: «Эту проблему мы пока не решили, но кажется мне, что разница между компьютерной и врачебной диагностикой такая же, как между решениями, к которым приходят талантливый и заурядный врач. Заурядный врач, когда видит разницу между клинической картиной и лабораторными данными,  в зависимости  от личных предпочтений принимает во внимание либо только клинические данные, либо только лабораторные, и это всегда чревато ошибкой. Талантливый врач  долго сопоставляет эти две группы характеристик и, наконец, понимает, как они укладываются в единую картину. Я думаю, что с компьютерной диагностикой у нас пока не получается потому же: компьютер не в состоянии вносить в анализ интуитивные суждения».

Альпийская зона в горах возле Риддера.
Фото:  sir-high2011

Если я приходил к какому-либо выводу интуитивно, я старался найти факты, которые бы подтверждали мой интуитивный подход, и чем больше я думал о состоянии Старика, тем чаще возвращался к мысли об адаптационном утомлении или даже истощении адаптации. Но и адаптационное утомление, и, тем более, истощение адаптации, имеет выраженную клиническую картину, и единственной возможностью, которую я видел, было запаздывание клинической симптоматики по отношению к лабораторным данным. Делая всё необходимое, чтобы привести данные лабораторных исследований к норме,  я понимал, что это только симптоматическое вмешательство, что идёт глубокий процесс, который неизбежно проявится и клинически. Поскольку Старик начал привязывать свою тревогу к моей обеспокоенности, я заезжал к нему не чаще раза в неделю и больше смотрел, чем спрашивал. Он действительно действовал более медленно, чем раньше, а если я приезжал к вечеру, я видел, что лицо его выглядело усталым, а всегда абсолютно прямая спина начинала несколько горбиться.
«Ферму» Старика Шамсуды превратил в занятное хобби, ему доставляло удовольствие придумывать что-нибудь новенькое, хотя бы мелкое, но чтобы хотя бы раз в неделю можно было сказать: «Вот, и ещё лучше стало». Частые и явно деловые визиты Шамсуды к Старику давали мне возможность невинно спрашивать: «Ну, как там Старик?», не сомневаясь, что если  Шамсуды заметит что-нибудь необычное, он сочтёт необходимым мне об этом рассказать. На очередной такой вопрос Шамсуды ответил:
— Мы много вместе делаем, и раньше, вроде, на равных, а теперь я делаю больше, чем он. Вида не подаю, даже говорю: «Во, как старая гвардия держится!», но такое впечатление, что он слабеть начал.
«Вот она и появляется, клиническая симптоматика», — подумал я. Когда я заезжал к Старику, я не говорил о его состоянии, иногда только спрашивая, есть ли у него тревога и как настроение.
— Да всё по-прежнему, — говорил Старик, — тревожусь часто, хотя вроде и не о чем. Если зачитываюсь или хорошая передача по телевидению, вроде как забываю про свою тревогу, а кончу читать или смотреть, она снова всплывает.
— А когда читаете или смотрите телевидение, — спросил я, — настроение появляется? Уже нет такого чувства, что у вас нет настроения?
— У меня как было, так и осталось, — сказал Старик, — я понимаю настроение людей, про которых читаю или о которых передачу смотрю, но к моему настроению это отношения не имеет.
Недели через две  я решил повторить весь комплекс анализов и встревожился уже всерьёз. Уровень кортизола, который снизился благодаря терапии, снова возрос, хотя терапия и продолжалась, и возрос выше того уровня, который был до терапии. Увеличилось сгущение крови, и количество Т-лимфоцитов, которое почти вернулось к норме, снова резко уменьшилось. Предварительно договорившись со Стариком, я перешёл на капельное внутривенное введение физиологического раствора и 5% раствора глюкозы, добавил иммуностимуляторы, хотя не ожидал  значимых результатов от этих изменений лечения. Естественно, кровь становилась более жидкой на время вливаний, а количество Т-лимфоцитов несколько возрастало в связи с приёмом иммуностимуляторов,  но это не было избирательное действие, а меня интересовали не лимфоциты вообще, а именно Т-лимфоциты. Теперь я уже думал о состоянии Старика неотступно, и подумал, что самый грозный симптом – это повышение уровня кортизола в крови после его снижения и несмотря на продолжение терапии. Это очень напоминало мне картину, которую видел Селье в экспериментах  при аларм-реакции. Но всё это тянулось достаточно долго, это не было началом процесса, а картина аларм-реакции повторялась, когда адаптация начинала истощаться. Я не мог сделать больше того, что сделал, это был 1955 год, а в это время  об изменениях иммунных реакций с помощью генотерапии ещё никто и не помышлял. Я не был исключением, я увлечённо занимался генетикой, но тогда она ещё находилась на том уровне развития, когда подобного рода терапия не представлялась возможной даже в будущем.
Я думал о Старике и на ночном дежурстве в стационаре диспансера, как главный врач я не был обязан дежурить, но не считал возможным перекладывать всю нагрузку на подчинённых. И когда утром подъехал Шамсуды, чтобы отвезти меня домой, я сказал:
— Давайте заедем к Старику.
Старик обычно вставал очень рано, но на этот раз мы застали его в постели.
— Вовремя приехали, — сказал Старик мне, — значит, вам первому про свою беду расскажу.
— Что за беда? – спросил я.
— О беде уже несколько часов думаю.
— И что надумали?
И старик, совершенно для меня неожиданно, не печально, а с вызовом, сказал:
— Умру!
Было такое впечатление, что это говорит не побеждённый человек, а воин, у которого сломалось копьё и он требует у меня новое.
— Ну, это вы через край хватили, — сказал я, — что, собственно, произошло?
— Вчера всю вторую половину дня тревога была и слабость, и ночью часто просыпался от непонятной тревоги. Но утром встал как обычно, взял коромысло и пошёл к Громотухе по воду. Набрал вёдра, навесил их на коромысло, а поднять коромысло на плечи не смог. Два раза пробовал и оба раза ронял коромысло. Посидел, отдохнул,  попробовал третий раз, и опять без результата. Понёс вёдра в руках, это ещё тяжелее, но всё-таки возможно было. Посидел немножко, вернулся за коромыслом, и коромысло нёс так, как будто бы оно с полными вёдрами, из рук вываливалось. Но больше на Громотуху не пошёл, эту воду коровам вылил, а чего не хватило, взял из поливального бака.

Риддер. Гроза опускалась на город.
Фото:  sir-high2011

Старик не просил меня говорить с ним наедине, но тактичный Шамсуды вышел в кухню, а, уловив паузу в беседе, вошёл и сказал Старику:
— Не будете возражать, если я на Громотуху за свежей водичкой схожу? Чаю захотелось из свежей водички.
— Сходи, парень, — сказал Старик, а когда Шамсуды вышел, добавил, глядя ему вслед: — Вот, с такими людьми и жалко расставаться.
— А почему же расставаться?
— А потому, что смерть — это всеобщее расставание.
— Вы серьёзно думаете, что умрёте? Я причин для этого не вижу.
— Врач, даже очень хороший, — сказал Старик, — всё видеть не может, и, тем более, не может чувствовать то, что я чувствую.
— Но, а если Вы всё-таки ошибаетесь?
— Если ошибусь, горевать не буду, и даже прощения у вас попрошу, что без нужды напугал.
До этого времени мне не хотелось применять стимуляторы, они обязательно бы усилили тревогу. И, всё-таки, я решил дать ему риталин одновременно с седативными средствами. Позднее мой коллега и хороший приятель, когда препараты были уже другие,  говорил мне: «Кофе меня бодрит, но тревожит. Хорошее сочетание – кофе под диазепамом». Примерно это сделал и я. Старик сразу почувствовал себя бодрее, мысль о быстрой и неминуемой смерти на какое-то время отступила.

Продолжение следует.

К комментариям.

Posted in Без рубрики